UNTERSUCHUNGEN UND INTERVENTIONEN AM HERZEN

Die Herzkatheteruntersuchung ist eine minimalinvasive medizinische Untersuchung des Herzens über einen Katheter, der über venöse oder arterielle Adern der Leiste, der Ellenbeuge oder über das Handgelenk eingeführt wird. Je nach Untersuchungsziel werden unterschiedliche Stellen im Herzen bzw. in den Herzkranzgefäßen angesteuert. Die Lage des Zieles bestimmt auch die Wahl des Zugangs, man spricht vom Rechtsherzkatheter, wenn der Bereich der rechten Herzkammer untersucht werden soll, entsprechend vom Linksherzkatheter bei der Untersuchung der linken Herzkammer. Die Rechtsherzkatheteruntersuchung wird eher selten, die Linksherzkatheteruntersuchung häufiger durchgeführt, vor allem um bei der Koronarangiographie die Herzkranzgefäße sichtbar zu machen und möglicherweise im Rahmen einer Ballondilatation aufzudehnen.

 

Durchführung der Katheterisierung

Ziel der Untersuchung ist es, speziell geformte Katheter in bestimmte Bereiche des Herzens vorzubringen, um dort eine bildliche Darstellung von Teilen des Herzens vorzunehmen und (oder) Druckmessungen durchzuführen. Auch kann das Herzzeitvolumen bestimmt werden.

Zur Einführung des Katheters wird die Einstichstelle lokal betäubt. Eine Narkose wird für gewöhnlich nicht angewendet, bei Bedarf kann ein Beruhigungsmittel verabreicht werden. Da bei der Untersuchung der Katheter bewegt und bei der Linksherzuntersuchung üblicherweise auch gewechselt werden muss, wird zunächst eine Schleuse in das Blutgefäß mit Hilfe der Seldinger-Technik eingeführt. Diese wird erst am Ende der Untersuchung wieder entfernt. Die Schleuse dient als flexible Führungsschiene, durch deren Inneres der Katheter in das Blutgefäß gleiten kann, wobei gleichzeitig die Einstichstelle abgedichtet wird.

Nachfolgend wird ein metallener Führungsdraht eingeführt und bis in das Zielgebiet vorgebracht. Seine Spitze besteht aus weicherem, flexiblerem Material und ist gebogen, so dass die Gefahr der Beschädigung des Inneren der Blutgefäße möglichst gering gehalten wird. Nach Lagekontrolle mit Hilfe einer Durchleuchtung mit Röntgenstrahlen wird der Katheter über den Draht als Schienung vorgebracht. Nachfolgend wird der Draht entfernt. Der Katheter fällt in seine ursprüngliche Form zurück und wird ggf. unter Durchleuchtung und evtl. unter Zuhilfenahme geringer Mengen Kontrastmittels positioniert.

In Abhängigkeit von der Art der Untersuchung wird nun über den Katheter der Druck in bestimmten Bereichen des Herzens gemessen oder es wird ein jodhaltiges Röntgen-Kontrastmittel gegeben, um die Herzaktion (Ventrikulographie) oder die Gefäße am Herzen (Koronarangiographie) darzustellen. Zur Dokumentation und ggf. Nachbeurteilung wird hierbei ein Röntgen-Film über mehrere Sekunden aufgezeichnet. Die Gabe des Kontrastmittels wird vom Patienten bisweilen als ein sich mit dem fließenden Blut ausbreitendes Wärmegefühl wahrgenommen.

Der Katheterwechsel für unterschiedliche Teile der Untersuchungen erfolgt mit Hilfe des wieder eingebrachten Führungsdrahtes erneut nach Seldingertechnik über die liegende Schleuse. Nach der Untersuchung werden Führungsdraht, Katheter und Schleuse entfernt und die Einstichstelle wird durch einen Druckverband oder mit einem Gefäßverschlusssystem verschlossen.

 

Untersuchungs- und Behandlungsmöglichkeiten im Herzkatheterlabor in Günzburg

Folgende Untersuchungsarten sind im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung üblich:

  • Allgemein
    • Darstellung der Hämodynamik (des Blutflusses) durch eingespritzte Kontrastmittel
    • Messung der Drücke, Sauerstoffsättigung und Temperatur in den Gefäßen
    • Messung der elektrischen Aktivitäten im Detail bei Erregungsstörungen
  • Rechtsherzkatheter: Druck-, Sauerstoff- und Temperaturmessung im rechten Herzen mit und ohne Belastung
  • Linksherzkatheter
    • Druck- und Sauerstoffmessung in der Aorta und in der linken Herzkammer
    • Ventrikulografie: Sichtbarmachen der linken Herzkammer durch Kontrastmittel
    • Koronarangiographie: Kontrastdarstellung der Herzkranzgefäße

Es besteht darüber hinaus eine Reihe von Behandlungen, die unmittelbar an die Herzkatheteruntersuchung gekoppelt sind:

  • Besteht ein Verschluss oder eine Verengung der Herzkranzgefäße, z. B. angezeigt durch einen Myokardinfarkt, kann das betreffende Gefäß durch eine Ballondilatation, auch perkutane transluminale coronare Angioplastie, PTCA genannt, aufgeweitet werden.
  • Ist eine Aufweitung nicht ausreichend, kann ein Röhrchen aus Metallgeflecht, ein sogenannter Stent, implantiert werden, das das Blutgefäß stützt. Der Stent wird dabei auf einem Ballonkatheter zusammengefaltet wie ein Herzkatheter an die verengte Stelle vorgeschoben und dann durch den Ballon aufgeweitet.
  • Bei angeborenen Herzfehlern wie dem Vorkammerscheidewanddefekt, dem Ventrikelseptumdefekt oder den Klappenstenosen besteht heute die Möglichkeit, die Erkrankung direkt während der Herzkatheteruntersuchung zu behandeln und somit eine offene Operation zu vermeiden.
  • Bei Patienten mit Vorhofflimmern, die keine Blutverdünnung erhalten können, kann zur Schlaganfallprophylaxe das linke Herzohr via Katheter mit einem Schirmchen verschlossen werden.
  • Ablation (Verödung von Gewebe) von zusätzlichen Erregerbahnen oder von verdicktem Herzmuskel bei HOCM (TASH).


Risiken und Komplikationen

Eine Herzkatheteruntersuchung ist nicht frei von möglichen Komplikationen. Bei einer Qualitätsuntersuchung über die deutschen Krankenhäuser im Jahre 2012 lag die gesamte (Regel-Untersuchungen ebenso wie auch Notfallinterventionen) In-Hospital-Letalität bei 1,1 % (4.622 Tote von 419.772 Patienten mit Koronarangiographie, ohne percutane Koronarintervention (PCI)). Bei Patienten mit zusätzlicher Intervention (Dilatation oder Stent) lag sie bei 2,7 % (7.666 Tote bei 286.000 Patienten). Die gesamte Komplikationsrate MACCE (Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events = Große Herz- und Hirngefäßkomplikationen intra- postprozedural: Schlaganfall, Herzinfarkt, Tod) lag in der Gruppe ohne Intervention bei 1,3 %, in der Gruppe mit PCI bei 3,3 %.[LIT: Qualitätsreport 2012 (PDF; 8,5 MB) – Offizielle deutsche Statistik durch das Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen, Auftraggeber: Gemeinsamer Bundesausschuss, S. 59].

Vergleichsweise häufig sind Probleme im Bereich der Gefäß-Punktions-Stelle. Hier kann es zu Nachblutungen oder zur Ausbildung von Gefäßanomalien (AV-Fistel, Aneurysma spurium) kommen. Sehr selten muss hier gefäßchirurgisch behandelt werden.

Die durchschnittliche Strahlenbelastung beträgt für den Patienten ohne Intervention ca. 2.413 cGy*cm², bei Patienten mit Intervention ca. 5.100 cGy*cm² und liegt damit typischerweise deutlich unter dem Dosisreferenzwert (DRW) für Koronarangiographien bei Erwachsenen von 6.000 cGy*cm². Das Personal muss sich wegen der täglichen Belastung unter anderem mit Bleimänteln schützen.

 

Kontrastmittel

Allergische Reaktionen auf das Kontrastmittel (Juckreiz der Haut, Schwellungen, Luftnot) kommen selten vor, können durch Gabe von entsprechenden Medikamenten aber sofort behandelt werden. Ist eine solche Kontrastmittelallergie im Vorfeld bekannt, werden die entsprechenden Medikamente prophylaktisch gegeben.

Da das verwendete Röntgenkontrastmittel schädlich für die Nieren ist, sollte bei bestehender Einschränkung der Nierenleistung eine entsprechende Vorbereitung durchgeführt werden. Um die Belastung durch das Kontrastmittel zu minimieren, werden diese Patienten möglichst auf einer biplanen Anlage (zwei Röntgenröhren) mit der Möglichkeit zur Dokumentation von zwei Ansichten pro Kontrastmittelgabe untersucht. Eventuell wird auf ein Laevokardiogramm verzichtet. Die Notwendigkeit einer zeitweiligen oder dauerhaften Dialyse ist extrem selten.

Bei Patienten mit einer Überfunktion der Schilddrüse (Hyperthyreose) kann das im Kontrastmittel enthaltende Jod zu einer Thyreotoxikose führen. Entsprechend wird vor der Untersuchung die Schilddrüse laborchemisch untersucht und es werden gegebenenfalls Medikamente vor und einige Tage nach der Untersuchung gegeben.

 

Koornarangioplastie (PTCA/PCI)

Als Perkutane transluminale koronare Angioplastie (PTCA), auch englisch Percutaneous coronary intervention (dt.: Perkutane Koronarintervention, PCI) werden Techniken zur Erweiterung eines verengten oder Wiedereröffnung eines verschlossenen Herzkranzgefäßes ohne offene Operation genannt. Eine PCI wird als geplanter Eingriff bei der chronischen koronaren Herzkrankheit zur Verbesserung der Symptome und als lebensrettender Notfalleingriff beim akuten Herzinfarkt (dann als Akut-PCI bezeichnet) durchgeführt. In der Gefäßverengung (Stenose) wird ein kleiner Ballon mit ca. 8-12 bar expandiert. Die Verengung wird dadurch erweitert und ein ungestörter Blutfluss ermöglicht. Die präventive Anlage eines Stents (Gefäßstütze) verbessert hierbei die Prognose deutlich. Abhängig vom Stenoseort, der Gefäßgröße, Vorerkrankungen wie Diabetes mellitus werden Medikamenten beschichtete Stents (DES), in seltenen Fällen, z.B. bei erneuter Enge in einem Stent (In-Stent-Restenose) werden auch mit Medikamenten beschichtete Ballone (DCB) verwendet. Selten werden Diamantbohrer (Rotablation) statt des Ballonkatheters eingesetzt, um die Stenose zu beseitigen oder für eine klassische PCI vorzubereiten.

 

Mit Medikamenten beschichtete Stents (DES)

Ein drug eluting stent (DES) ist eine mit aktiven Substanzen beschichtete Gefäßstütze, die kleine Mengen von Arzneistoffen frei setzt, die die Zellneubildung hemmen. Zwei Wirkstoffe haben sich bei der Behandlung mit medikamentenfreisetzenden Stents durchgesetzt: das Immunsuppressivum Sirolimus und das Krebstherapeutikum Paclitaxel. Die aktuelle Datenlage zum Vergleich DES versus herkömmlichen umgeschichteten Stent zeigt eindeutig einen Vorteil der inzwischen 3. Generation der DES über einen herkömmlichen Metallstent.

 

Bioresorbierbare Stents

Die Verwendung von Drug-eluting Stents aus Metallen bzw. Legierungen hat einige Nachteile. So können mit der Zeit Thrombosen auftreten, das Gefäß ist nicht mehr so flexibel, eine Revaskularisation wird behindert und die Auswertung von Computertomografie-Bildern wird erschwert. Zurzeit werden daher unterschiedliche Arten bioresorbierbarer Stents entwickelt. Der Grundgedanke ist dabei, nur solange die Ader abzustützen, wie dies klinisch notwendig ist. Nach der Stützphase von einigen Wochen bis wenigen Monaten lösen sich diese Stents im Körper des Patienten auf und erlauben im Gegensatz zu den bekannten permanenten Stents wieder die freie physiologische Beweglichkeit der Ader (Vasomotion). Weitere potenzielle Vorteile bioresorbierbarer Stents sind besseres klinisches Langzeitverhalten wie zum Beispiel das Vermeiden von chronischen Entzündungen, von Spätthrombosen und von Wiederverschlüssen. Außerdem ist in vielen Fällen die Akzeptanz bei Patienten besser (psychologische Vorteile). Studien haben gezeigt, dass die kritische Zeitspanne der Gefäßheilung meist nach 3 Monaten überstanden ist. Das Ziel ist daher, das Gefäß nur während der kritischen Zeit zu stützen. Weitere Informationen erhalten Sie unter www.selbstaufloesend.de.

 

Drug Coated Balloons

Der Medikamenten-beschichtete Ballonkatheter bzw. Medikament-freisetzende Ballonkatheter (engl. drug-eluting balloon, kurz DEB, oder drug-coated balloon) ist eine Weiterentwicklung der herkömmlichen Ballonkatheter. Die Ballonoberfläche ist hierbei mit einem Medikament beschichtet, das an der Stelle der Gefäßverengung aufgetragen wird. Zurzeit wird das Zytostatikum Paclitaxel verwendet. Das Medikament soll ein gefäßverengendes Überwuchern der erweiterten Stelle verhindern. Im Gegensatz zur Stent-Therapie verbleibt nach dem Eingriff kein mechanisch wirkender Fremdkörper im Körper.